Por maioria de votos, a 2ª Seção do Superior Tribunal de Justiça estabeleceu esse entendimento nesta quarta-feira (8/6) e ainda determinou os critérios técnicos a serem levados em conta pelo Judiciário nos casos envolvendo recusa de cobertura pelas empresas.
Na opinião da maioria dos julgadores, a mera recomendação médica para tratamento não basta para obrigar o custeio pelas operadoras. Nessas hipóteses, os planos de saúde devem permitir contratação de cobertura ampliada ou de aditivos contratuais para a cobertura de eventuais procedimentos não incluídos.
Por outro lado, se não houver na lista da ANS qualquer substituto terapêutico, o Judiciário pode impor a cobertura recomendada pelo médico, desde que tal tratamento tenha eficácia comprovada à luz da Medicina de evidência e que não tenha sido expressamente recusado pela ANS anteriormente.
Prevaleceu na 2ª Seção a posição praticada pela 4ª Turma do STJ e apresentada pelo relator de embargos de divergência julgados, ministro Luís Felipe Salomão. Ele incorporou em seu voto a definição dos critérios para mitigação do rol taxativo, sugeridos em voto-vista do ministro Ricardo Villas Bôas Cueva.
Formaram a maioria os ministros Raul Araújo, Isabel Gallotti, Marco Buzzi e Marco Aurélio Bellizze. Abriu a divergência pelo caráter exemplificativo do rol a ministra Nancy Andrighi, que ficou vencida, ao lado dos ministros Paulo de Tarso Sanseverino e Moura Ribeiro.
Eis a tese aprovada:
- 1) O rol de procedimentos em eventos da saúde suplementar é, em regra, taxativo;
- 2) A operadora de plano de saúde não é obrigada a arcar com tratamento não constante do rol da ANS se existe, para cura do paciente, outro procedimento eficaz, efetivo e seguro já incorporado ao rol;
- 3) É possível a contratação de cobertura ampliada ou aditivo contratual para cobertura de procedimento não incluindo no rol;
- 4) Não havendo substituto terapêutico ou esgotados os procedimentos do rol, pode haver, a titulo excepcional, cobertura do tratamento indicado pelo médico ou odontólogo assistente desde que: 1) não tenha sido indeferida expressamente pela ANS a incorporação do procedimento ao rol da saúde complementar; 2) Haja comprovação da eficácia do tratamento à luz da Medicina baseada em evidencias; 3) Haja recomendações de órgãos técnicos de renome nacionais e estrangeiros, tais como Conitec e NatJus; 4) Seja realizado, quando possível, o diálogo interinstitucional do magistrados com entes ou pessoas com expertise técnica na área de saúde, incluída a comissão de atualização do rol de procedimentos em saúde suplementar, sem o deslocamento da competência do julgamento do feito para a Justiça Federal ante a ilegitimidade passiva ad causam da ANS.
Venceu a proposta consagrada na 4ª Turma do STJ: o rol é taxativo, pois a Lei dos Planos de Saúde (Lei 9.656/1998) confere à ANS a competência legal para eleger cobertura mínima obrigatória como referência às operadoras (artigo 10, parágrafo 4º).
Entender de modo diferente, na posição da maioria, colocaria em risco todo o sistema da saúde suplementar no Brasil. Obrigar os planos de saúde a pagar por tratamentos não previstos no rol causaria insegurança jurídica, além de desequilibrar o equilíbrio econômico-financeiro dos contratos.
"A higidez do sistema de saúde suplementar depende da segurança jurídica, da boa-fé e de relevantes trocas de informação entre todos os atores envolvidos no setor. A adoção de um rol exemplificativo sem estudos e adaptações normativas que devem advir das funções legislativa e executiva do Estado pode causar disfunções aptas a erodir a própria prestação do serviço assistencial", afirmou o ministro Ricardo Villas Bôas Cueva, em voto-vista.
Esse é precisamente o caso concreto julgado nos embargos de divergência em recurso especial. O autor do processo é paciente com depressão grave e esquizofrenia, com recomendação médica de estimulação magnética transcraniana que foi negada pelo plano de saúde.
O tratamento não está no rol da ANS, mas é reconhecido pelo Conselho Federal de Medicina e há nota técnica de recomendação emitida pelo NatJus, especialmente porque o paciente não respondeu a outras terapias anteriores, como medicamentos antidepressivos. Assim, o plano de saúde deve custeá-lo.
Segundo a ministra Nancy, essa posição não obriga os planos de saúde a arcar com os custos de todo e qualquer tratamento. Em vez disso, coloca a análise caso a caso, a depender da demonstração da efetiva necessidade e a imprescindibilidade do tratamento a partir da indicação feita por profissional de saúde habilitado.
Ou seja: a prescrição de tratamento pelo médico que acompanha o paciente faz presumir a demonstração técnica da necessidade e efetividade de tratamento. Essa presunção não é absoluta: admite prova em contrário, cujo ônus é da operadora de plano de saúde.
Para ela, o fato de mesmo o voto do relator admitir a ordem para que a operadora custeie o tratamento pedido pelo autor do processo comprova que o rol da ANS é falho. A ministra Nancy Andrighi destacou ainda que o mercado da saúde suplementar não vive um clima de "escolha de Sofia", como a saúde pública, em que "o cobertor é curto".
"Soa incoerente falar em taxatividade de um rol que é periodicamente alterado para inclusão e exclusão de tecnologias em saúde. A existência de uma lista aberta, se é que pode ser assim chamado, não significa obrigatoriedade de cobertura", defendeu ela, em aditamento ao voto feito na terça-feira (7/6).
O voto divergente ainda apontou que o NatJus e a própria ANS, embora possam ajudar a esclarecer a situação em cada caso concreto, não servem para decidi-la, pois não examinam, diagnosticam, prescrevem ou acompanham cada um dos pacientes, como faz o médico responsável.
"A prescrição, porque, ao fim e ao cabo, irá se responsabilizar perante o beneficiário pelo tratamento realizado, ganha especial importância na valoração das provas, embora não se possa negar que manifestações do NatJus e da ANS são válidas para orientar o juízo e municiá-lo de informações técnicas".
EREsp 1.886.929
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