Pular para o conteúdo principal

Toda regra tem sua exceção: Juiz ordena que plano de saúde forneça medicamento fora do rol da ANS

A contraindicação de medicamentos recomendados para o tratamento de uma doença caracteriza a exceção para o fornecimento por parte de plano de saúde de remédio que não conste no rol da Agência Nacional de Saúde Suplementar (ANS).

Esse foi o entendimento utilizado pelo juiz Cássio Pereira Brisola, da 1ª Vara Cível de São Paulo, para obrigar a operadora SulAmérica a fornecer um medicamento que não consta no rol da ANS a um de seus segurados. 

A autora da ação, que tem 74 anos, acionou o Poder Judiciário após ver negado pelo plano de saúde o fornecimento dos medicamentos Ibarutinibe e Rituximbe, usados para o tratamento de macroglobulinemia de Waldenströn —  um tipo de linfoma em que as células cancerígenas produzem grandes quantidades da proteína macroglobulina.

O medicamento foi receitado pelo médico da paciente, mas teve o fornecimento negado pela SulAmérica com a justificativa de que não está na lista da ANS. 

Ao analisar a matéria, o juiz entendeu que o caso se enquadrava nas exceções do rol taxativo da agência e citou jurisprudência do Tribunal de Justiça de São Paulo que diz que a eleição do tratamento compete ao médico, e não à seguradora. 

Diante disso, ele deferiu o pedido de tutela de urgência para obrigar o plano de saúde a fornecer os medicamentos de que a segurada precisa dentro do prazo de cinco dias. Também autorizou — em caso de inércia do plano de saúde — a compra do medicamento com direito a reembolso, obtido por meio do bloqueio do valor pelo sistema Sisbajud. 

"A decisão do juiz Cassio Pereira Brisola é importante para reconhecer a nova realidade da 'taxatividade mitigada' a ser aplicada aos processos. Ao mesmo tempo em que a 2ª Seção do STJ entendeu ser taxativo em regra o rol de procedimentos da ANS, também reconheceu a possibilidade dos planos de saúdes custearem procedimentos na lista em situações excepcionais", afirmou o advogado Cláudio Castello de Campos Pereira, da banca Castello de Campos & Gazarini Dutra Sociedade de Advogados, que atuou no caso. 

Segundo ele, com o recente entendimento do Superior Tribunal de Justiça, a instrução processual demandará uma rigorosa demonstração técnica das solicitações médicas e os operadores do Direito terão de se aprofundar nas minúcias de cada caso. 

Novo rumo
No mês passado, o STJ determinou que o rol de procedimentos preparado pela ANS para estabelecer cobertura mínima dos planos de saúde é taxativo. Sendo assim, as operadoras, salvo em situações excepcionais, não são obrigadas a arcar com tratamentos que não constem dessa lista se nela existir alternativa igualmente eficaz, efetiva, segura e já incorporada.

Na opinião da maioria dos julgadores, a mera recomendação médica para tratamento não basta para obrigar o custeio pelas operadoras. Nessas hipóteses, os planos de saúde devem permitir a contratação de cobertura ampliada ou de aditivos contratuais para a cobertura de eventuais procedimentos não incluídos.

Apesar do entendimento do STJ, o TJ-SP tem julgado que, havendo expressa indicação médica, é abusiva a negativa de cobertura e custeio de tratamento com o argumento de natureza experimental ou por não estar previsto no rol de procedimentos da ANS.

Clique AQUI para ler a decisão
1008309-91.2022.8.26.0011


Por Rafa Santos
Fonte: Conjur

Comentários

Postar um comentário

Postagens mais visitadas deste blog

STJ e o reconhecimento do tráfico privilegiado

Sem constatar adequada motivação para o afastamento do tráfico privilegiado — causa de diminuição de pena voltada àqueles que não se dedicam a atividade ilícita —, o ministro João Otávio de Noronha, do Superior Tribunal de Justiça, concedeu de ofício ordem de Habeas Corpus para reconhecer o direito de um condenado à minorante da sua pena. O magistrado determinou que o juízo de primeiro grau refaça a dosimetria da pena de acordo com tais premissas, bem como analise o regime inicial mais adequado à nova punição e a possibilidade de conversão da pena em restritiva de direitos. O homem foi condenado a sete anos e seis meses de prisão em regime fechado, além de 750 dias-multa, pela prática de tráfico de drogas. A pena-base foi aumentada levando-se em conta a quantidade de droga apreendida (157 quilos de maconha), o que levou à presunção de dedicação a atividades criminosas. O Tribunal de Justiça de São Paulo manteve a decisão, que transitou em julgado. O ministro relator lembr...
Postar um comentário
Leia mais

Lugar do crime: teoria da ubiquidade (CP) ou do resultado (CPP)?

Eudes Quintino de Oliveira Junior Muitas vezes, ao se analisar os dispositivos contidos em nossa legislação (sejam de direto material ou processual), verifica-se que há regras aparentemente distintas e contraditórias, o que fatalmente acarreta uma série de dúvidas aos operadores do Direito, sem falar ainda dos estudantes do bacharelado e dos concursos públicos. Com efeito, dispõe o artigo 6º, do CP, que: considera-se praticado o crime no momento da ação, ou da omissão, no todo ou em parte, bem como onde se produziu ou deveria produzir-se o resultado. Já o artigo 70, do CPP, diz que a competência será, de regra, determinada pelo lugar em que se consumar a infração, ou , no caso de tentativa, pelo lugar em que for praticado o último ato de execução. Pois bem, está caracterizada a aparente antinomia na área penal, em tema de lugar do crime. Os ventos são indicadores de furacão nos mares do sul. O CP diz que deve se considerar, como local onde praticada a infração penal, o lugar onde t...
Postar um comentário
Leia mais

Novo padrão probatório para testemunho policial em condenações criminais

Há tempos consolidou-se em nossos tribunais o entendimento pela validade dos depoimentos prestados por agentes estatais, havendo inclusive julgados afirmando que mereceriam maior crédito porque prestados por servidores, no exercício de suas funções. Entretanto, recentes decisões judiciais têm causado alteração no padrão de provas anteriormente exigido apontando no sentido de que as palavras dos policiais, como toda prova testemunhal, são passíveis de falhas, o que  recomenda (ou exige) a adoção, por parte do Estado, de cautelas maiores que a de simplesmente carrear à defesa o ônus de comprovar a parcialidade do agente ou de equívoco fático em seu testemunho. Não se pretende aqui colocar em xeque indistintamente a idoneidade dos agentes estatais, mas apenas apontar que a falibilidade de nossa memória e, portanto, da prova testemunhal em si, recomenda, como padrão probatório mínimo a fundamentar condenações criminais, a exigência de elementos outros, antes impossíveis devido ao "est...
Postar um comentário
Leia mais