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Unimed é condenada por negar cobertura a conveniado que sofreu infarto...

17/09/2010


O Tribunal de Justiça condenou a Unimed Alto Vale Cooperativa de Trabalho Médico ao pagamento de indenização por danos morais e materiais, no valor de R$ 17,3 mil, em benefício de Caio Serge Zwicker.

O autor é sócio-gerente da Unidas Veículos Ltda., empresa que possui contrato de prestação de serviços médico-hospitalares com a Unimed. As contribuições são feitas pelos funcionários da loja, mensalmente descontadas nos recibos de pagamento.

No final de 2007, Caio sofreu um infarto, e precisou fazer uma cirurgia de emergência, realizada em 20 de dezembro de 2007, no Hospital Regional do Alto Vale do Itajaí. Lá, implantaram um stent coronariano (angioplastia) e o submeteram a cateterismo.

Após receber alta, o autor procurou a cooperativa para o ressarcimento dos valores gastos com a realização da cirurgia e dos exames, porém o pedido foi negado. A Unimed alegou que, em maio de 1994, a empresa disponibilizou aos funcionários a opção de ampliação dos serviços.

O autor solicitou sua inclusão no plano de saúde em novembro de 1999, mas aderiu somente ao plano básico, que não inclui cobertura a tal procedimento cirúrgico.

A sentença da Comarca de Rio do Sul julgou o pedido improcedente. Inconformado, Caio apelou para o TJ, e afirmou que, com a ampliação das coberturas, a cirurgia de angioplastia à qual foi submetido foi inserida no contrato, bem como as despesas médico-hospitalares dela decorrentes.

“A cláusula que exclui da cobertura a colocação de próteses é notavelmente abusiva, pois além de estar em contradição com a cláusula que possibilita cirurgias cardíacas, não proporciona imediata e fácil compreensão por parte do consumidor, deixando de especificar que o 'stent' é uma dessas próteses não incluídas. Logo, conforme verificado nos autos, o autor teve que arcar com as despesas médico-hospitalares no valor de R$ 12,5 mil (...), montante que deverá ser ressarcido”, anotou o relator da matéria, desembargador Marcus Tulio Sartorato, da 3ª Câmara de Direito Civil.

O magistrado destacou que o autor é conveniado do plano de saúde há aproximadamente 18 anos e, justamente no momento em que mais necessita dos benefícios, a cooperativa nega-se a adimplir sua obrigação.

“Portanto, diante da angústia, dor, sofrimento, tristeza, intranquilidade a que o autor teve que se submeter ante a negativa da ré em custear a prótese denominada 'stent' para seu tratamento médico, deve esta ser condenada ao pagamento de indenização por danos morais”, concluiu. A votação foi unânime. (Ap. Cív. n. 2010.050670-9)

Fonte: TJSC

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