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Toda regra tem sua exceção: Juiz ordena que plano de saúde forneça medicamento fora do rol da ANS

A contraindicação de medicamentos recomendados para o tratamento de uma doença caracteriza a exceção para o fornecimento por parte de plano de saúde de remédio que não conste no rol da Agência Nacional de Saúde Suplementar (ANS).

Esse foi o entendimento utilizado pelo juiz Cássio Pereira Brisola, da 1ª Vara Cível de São Paulo, para obrigar a operadora SulAmérica a fornecer um medicamento que não consta no rol da ANS a um de seus segurados. 

A autora da ação, que tem 74 anos, acionou o Poder Judiciário após ver negado pelo plano de saúde o fornecimento dos medicamentos Ibarutinibe e Rituximbe, usados para o tratamento de macroglobulinemia de Waldenströn —  um tipo de linfoma em que as células cancerígenas produzem grandes quantidades da proteína macroglobulina.

O medicamento foi receitado pelo médico da paciente, mas teve o fornecimento negado pela SulAmérica com a justificativa de que não está na lista da ANS. 

Ao analisar a matéria, o juiz entendeu que o caso se enquadrava nas exceções do rol taxativo da agência e citou jurisprudência do Tribunal de Justiça de São Paulo que diz que a eleição do tratamento compete ao médico, e não à seguradora. 

Diante disso, ele deferiu o pedido de tutela de urgência para obrigar o plano de saúde a fornecer os medicamentos de que a segurada precisa dentro do prazo de cinco dias. Também autorizou — em caso de inércia do plano de saúde — a compra do medicamento com direito a reembolso, obtido por meio do bloqueio do valor pelo sistema Sisbajud. 

"A decisão do juiz Cassio Pereira Brisola é importante para reconhecer a nova realidade da 'taxatividade mitigada' a ser aplicada aos processos. Ao mesmo tempo em que a 2ª Seção do STJ entendeu ser taxativo em regra o rol de procedimentos da ANS, também reconheceu a possibilidade dos planos de saúdes custearem procedimentos na lista em situações excepcionais", afirmou o advogado Cláudio Castello de Campos Pereira, da banca Castello de Campos & Gazarini Dutra Sociedade de Advogados, que atuou no caso. 

Segundo ele, com o recente entendimento do Superior Tribunal de Justiça, a instrução processual demandará uma rigorosa demonstração técnica das solicitações médicas e os operadores do Direito terão de se aprofundar nas minúcias de cada caso. 

Novo rumo
No mês passado, o STJ determinou que o rol de procedimentos preparado pela ANS para estabelecer cobertura mínima dos planos de saúde é taxativo. Sendo assim, as operadoras, salvo em situações excepcionais, não são obrigadas a arcar com tratamentos que não constem dessa lista se nela existir alternativa igualmente eficaz, efetiva, segura e já incorporada.

Na opinião da maioria dos julgadores, a mera recomendação médica para tratamento não basta para obrigar o custeio pelas operadoras. Nessas hipóteses, os planos de saúde devem permitir a contratação de cobertura ampliada ou de aditivos contratuais para a cobertura de eventuais procedimentos não incluídos.

Apesar do entendimento do STJ, o TJ-SP tem julgado que, havendo expressa indicação médica, é abusiva a negativa de cobertura e custeio de tratamento com o argumento de natureza experimental ou por não estar previsto no rol de procedimentos da ANS.

Clique AQUI para ler a decisão
1008309-91.2022.8.26.0011


Por Rafa Santos
Fonte: Conjur

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