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Plano de saúde deve custear tratamento de menor com autismo e síndrome de Down

Por constatar violação às normas de proteção do consumidor e à boa-fé contratual, a 9ª Câmara de Direito Privado do Tribunal de Justiça de São Paulo condenou uma operadora de planos de saúde a cobrir a terapia ABA para um menor com transtorno do espectro autista e síndrome de Down.

A empresa deverá custear o tratamento multidisciplinar em rede credenciada e próxima à residência do autor. Caso não haja profissionais aptos ou próximos, a ré deverá reembolsar integralmente as despesas do tratamento. O mesmo deve acontecer se o autor optar por profissionais particulares. Também foi mantida uma indenização de R$ 10 mil por danos morais.

A terapia comportamental, ocupacional e o fonoaudiólogo pelo método ABA foram uma recomendação do médico que acompanhava o menor. No entanto, a operadora recusou a cobertura, com o argumento de que o tratamento não consta no Rol de Procedimentos e Eventos em Saúde da Agência Nacional de Saúde Suplementar (ANS). A empresa também alegou que não haveria conclusões científicas quanto à efetividade do método.

O desembargador Galdino Toledo Júnior, relator do caso no TJ-SP, observou que o contrato não possuía qualquer cláusula de exclusão de cobertura para a doença que atingiu o menor. Segundo ele, "as cláusulas contratuais devem ser interpretadas de forma mais benéfica ao consumidor".

O pedido do médico demonstraria a necessidade do tratamento para a melhora na vida do paciente. Para o magistrado, a empresa não poderia interferir na indicação médica. A limitação imposta negaria o próprio objeto do contrato.

O relator também entendeu que os estudos apresentados pela ré (para indicar falta de comprovação da eficácia do método) "não se sobrelevam à indicação médica", e portanto não serviriam para afastar o atendimento.

O consumidor foi representado pelo advogado Gustavo de Melo Sinzinger, do escritório Sinzinger Advocacia.

Clique AQUI para ler o acórdão
1004520-76.2021.8.26.0704

Por José Higídio

Fonte: Conjur

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